Bir doktorun ikilemi: ne zaman bir prematinin kurtarılacağı
“Erken doğan bir bebeğin uygulanabilir olup olmadığından emin olmak için güvenilir bir tıbbi kriter yok” ... Gautham K. Suresh
Yenidoğan resüsitasyon odası rahatsız edici derecede sıcaktı - yeni doğan bir bebeğin vücut sıcaklığının hızla düşmesini önlemek için sıcaklık yüksek olarak ayarlandı. Neonatoloji ekibimiz, bir hemşire kafasını açtığında az önce yeniden canlandırdığımız bir bebeğin evrak işlerini bitiriyordu: "Henüz gitme! 23 haftalık bir kişi henüz içeri girdi, yakında teslim edilebilir!"
Takımdaki hemşire uygulayıcı inledi. Daha fazla bir şey söylemesine gerek yoktu. 37. gebelik haftasından önce doğan bir bebek erken yaşta kabul edilir ve 37 ile 41 hafta arasında tam dönem doğan bir bebeğe göre daha fazla komplikasyon ve ölüm olasılığı vardır. Sadece 23 haftada doğan bebekler o kadar erkendir ki - hayatta kaldıklarında - çoğu zihinsel gerilik, beyin felci, körlük ve sağırlık gibi ciddi engellerle sonuçlanır.
Bu nedenle, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (NICU'ler) çalışanlarımız çoğu zaman imkansız bir kararla karşı karşıya kalmaktadır: doğduklarında bu tür bebeklere yoğun bakım sağlamak veya geri adım atmak ve müdahale etmemek.
İdeal koşullar altında, doğum uzmanları erken kasılmaları durdurmayı denemek için ilaç kullanırlar. Bu bana, neonatolog, preterm bir bebeğin risklerini, komplikasyonlarını ve tedavi seçeneklerini açıklamak için konuşma zamanı verirdi.
23 haftada doğan bebekler için kasvetli prognoz nedeniyle, ebeveynlere de sadece 'rahat bakım' seçeneğini sunacağım, yani sadece bebeği ısıtır, kurutur ve sayar ve ebeveynlerin onu tutmasına izin verirdik. Bebek genellikle çabucak öldü.
Bu durumda, annenin emeği iyiydi ve bu seçenekleri tartışmak için zamanımız yoktu.
Yan odada doğum odasında, 14 yaşından büyük olmayan hastaya doğum uzmanı, ikamet eden ve hemşireler katıldı.
Kendimi tanıttım ve soruları olup olmadığını sordum. Kızın annesi başını salladı. Çıkarken, kadın doğum uzmanı beni takip etti. “Bu sabaha kadar hamile olduğunu bilmediğini söyledi” dedi. Kız karın ağrısı nedeniyle doktora gitti, hamile olduğunu ve doğum yaptığını keşfetti ve daha sonra doğum yapmak için acele etti.
"Ultrason 23 haftanın üzerinde olduğunu söylüyor; daha önce bir ultrason tekrarladık ve aslında 22 gibi olabilirdi. Aileye doğduğunda bebeğe bakacağınızı ve uygulanabilir olup olmadığını anlayacağınızı söyledim. "
Bunu korkuttum çünkü bebeğin uygulanabilir olup olmadığından emin olacak güvenilir bir tıbbi kriter yok. Birkaç on yıl öncesine kadar, doktorlar genellikle yenidoğan göz kapakları gibi kriterler kullandı: bebeğin göz kapakları kaynaşmış ve kendi başlarına açılamadıysa, doktorlar bebeğin başaramayacağını düşünmüşlerdi. Araştırma daha sonra bu testin hatalı olduğunu gösterdi.
En iyi tahmin edici, son adet döneminden itibaren, gebeliğin erken dönemindeki bir ultrasondan (daha sonra ultrasonlar daha az güvenilirdir) veya in vitro fertilizasyondan hesaplanan gebelik yaşının kesin bir tahminidir. Bu hasta için böyle kesin bir tahminimiz yoktu.
Resüsitasyon odasına geri döndüğünde, solunum terapisti solunum ekipmanını bağlamaya geldi. Bütün ekip toplanırken, annesinin randevularından emin olmaması durumunda şunu söyledim; 23 hafta sadece bir tahmindi. Başladıktan sonra yaşam desteğini her zaman geri alabiliriz, ancak bir bebeğin gebelik yaşı ile ilgili yanlış bir varsayımla ölmesine izin vermek feci bir hata olur.
O anda teslimat emretti dedi: "Bebek geliyor!"
Normalde doğum izlemek, bir merak duygusu uyandırır. Yeni bir yaşamın ortaya çıkması, yüksek sesle protesto çığlıklarının duyulması, oksijen vücudunu su basarken bacaklarının tekme ve cildinin ağarma pembe renginin görülmesi - bu anlar beni tanık olduktan sonra bile bir huşu hissiyle dolduruyor zaman sonra onları.
Son derece preterm bir bebek farklıdır. Çoğu gevşek ve sessiz doğar. Derileri sağlıksız koyu renktedir ve genellikle doğumdan kaynaklanan mor morluklar ile kaplıdır. Çok küçük ve kırılgan görünüyorlar.
Bu bebek hızla ortaya çıktı, vücudu kaygandı, amniyotik sıvı ve kanla kaplıydı. Onu hızlı bir şekilde sıcak bir resüsitasyon yatağına yerleştirdik.
İnce, neredeyse saydam bir cildi vardı, gövdesinde çürükler vardı ve hareketsiz bacaklarda. Gerçekten çok erken görünüyordu - 22 hafta kesinlikle mümkündü - ve 450 gram civarında bir yer düşündüm.
Genellikle, 500 gramın altındaki bebekler çok kötü bir prognoza sahiptir. Sonuç olumlu görünmüyordu.
Oksijene ihtiyacı vardı. Bebeğin yüzünün üzerine ciğerlerine hava vermek için bir maske yerleştirildi ve bebeğin göbek kordonunu hissetmek için bir hemşire uzandı. “Kalp atış hızı 60'tan az” dedi. Bebeğin göğsü her hava dalgasıyla birlikte yükseldi, ancak aksi halde hareketsiz ve mavi idi.
Obstetrik asistan odaya girdi ve küçük kıza baktı. “Aile, bebek için herhangi bir kahramanca önlem almak istemiyor” dedi. “Eğer bebek acı çekecekse, gitmesine izin vermeyi tercih ederler.”
Vücuduna oksijen pompalamak için bebeğin trakeanına ince bir tüp yerleştirdik. Cildi yavaşça biraz pembe olmaya başladı ve kalp hızı arttı.
Kadın doğum uzmanı geldi. "Tanrım, 23 haftalık bir şeye benziyor, değil mi?" dedi. "Göz kapakları kaynaşmış mı?" Sanki cue üzerinde, bebek yavaşça gözlerini açtı, bacaklarını çekti ve kollarını uzattı. Derisi pembenin sağlıklı bir tonunu çeviriyordu ve kuvvetlice bacaklarını hareket ettiriyordu.
Bebeğin gebelik yaşı, kas tonusu, cilt, kulaklar ve diğer fiziksel olgunluk belirtilerini test etmek için Ballard muayenesi yaptık. Sürprizimize göre, sınav, bebeğin gebeliğinin 25 ila 26 hafta civarında olduğunu tahmin ediyordu. Ve 650 gram ağırlığındaydı; görsel tahminim çılgınca yanlış oldu. Canlandırma olup olmadığına dair hızlı bir karar vermek için onu ya da başka herhangi bir anlık izlenimi kullanmadığım için mutluydum.
Neden bu kadar çok bebek erken? Bazı durumlarda, bebekler kasıtlı olarak doktorlar tarafından erken teslim edilir - örneğin, eğer hamileliğe devam edilirse, kontrolsüz yüksek tansiyonu olan bir anne için tıbbi bir risk oluşturur. Bizim durumumuzda neden belirsizdi.
Bu tür spontan prematüre doğumlar genç anneler ve yoksul, sınırlı eğitim almış ve doğum öncesi bakım almamış kadınlar arasında daha yaygındır. Maternal sigara içimi, alkol tüketimi, düşük anne vücut kitle indeksi, 35 yaşından büyük ve gebelikler arasındaki kısa aralık, planlanmamış prematüre doğum ile de ilişkilidir.
Otuz ya da 40 yıl önce, 28 ya da 30 haftada doğan bebekleri canlandırmamak yaygındı. Zamanla, yenidoğan yoğun bakım teknolojisi ve bilgileri gelişti ve giderek daha düşük gebelik dönemlerinde yoğun bakım önerildi.
Fakat bebekleri kurtarma kabiliyetinin artmasıyla, kesme noktası bulanıklaştı. Bugün, 25 hafta civarında erken doğan bebeklere rutin olarak yoğun bakım verilmektedir, ancak 22 ya da daha az haftada olanlar genellikle değildir. Bu ikisi arasında "gri bölgede" bebekler var.
İdeal bir dünyada, bu sınırdaki bebeklerin bakımı hakkındaki kararlar, bebek doğmadan önce ebeveynler ve sağlık profesyonelleri arasında derinlemesine, şefkatli tartışmalara dayanan ortak karar verme ilkelerini izlemelidir.
Bununla birlikte, gerçek dünyada, bekleyen ebeveynler sıklıkla kötü doğum öncesi danışmanlığı alır ve karar alma sürecine yeterince dahil olmazlar. Preterm doğum genellikle beklenmedik şekilde gelişir, bu nedenle hastalar uykudan, ilaçsız ve endişeli olduklarında acil olarak zaman baskısı altında kabul edilirler.
Erken doğmuş bebeklerle başa çıkmak için en iyi yaklaşım, onları önlemek ve bu zorlu etik durumlardan kaçınmaktır. Sonuç olarak, neonatologlar o gün doğumhanede karşılaştığım karar gibi daha az erken kararla karşı karşıya kalacaklar - ve bebekler, aileleri ve toplumları fayda sağlayacak.
Bu, ilk olarak Washington Post'ta yayınlanan bir makalenin düzenlenmiş bir özetidir.